שם פרטי
*
שם משפחה
*
מספר תעודת זהות
*
כתובת ועיר בישראל
*
מס' טלפון בבית
*
מס' טלפון נייד
*
מקצוע
*
דואר אלקטרוני
תאריך לידה
*
מקום לידה
*
מקום לידה
מקום מגורים אחרון
תאריך עליה
*
עיר
*
מצב משפחתי
הילדים